Enfermedad Benigna del Páncreas: Endosonografía Pancreática
Doctor Leonardo Sosa Valencia Gastroenterólogo-Endosonografista
Caracas, CITE
La pancreatitis crónica (PC) se caracteriza y se define por el daño irreversible del páncreas y el desarrollo de evidencias histológicas de inflamación y fibrosis, y por último destrucción del tejido exocrino (células acinares) y endocrino (islotes de Langerhans). Aunque esta definición se desarrolló en el curso de simposios internacionales, los intentos de definir la pancreatitis crónica por la histología, nunca resultaron útiles, en vista de la dificultad para obtener tejido pancreático. Posteriormente se han propuesto definiciones que se basen en técnicas más asequibles de obtención de imágenes: ultrasonido abdominal (US), tomografía computarizada (TAC), pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) y la ecoendoscopia (EE).
La definición de la PC por los estudios de imágenes tampoco es perfecta ya que las alteraciones morfológicas detectadas por estas pruebas pueden necesitar años para desarrollarse. De hecho, muchos de estos estudios de imágenes son normales en la PC al comienzo de su curso clínico.
El diagnóstico de la PC es uno de los grandes retos para los gastroenterólogos, más aún si se trata de la forma temprana de la enfermedad. Los libros de texto standard listan una amplia variedad de tests diagnósticos, lo cual implica que ningún test diagnóstico único es capaz de establecer el diagnóstico en todos los pacientes. Las pruebas diagnósticas para la PC pueden ser divididas en:
• las que detectan anormalidades en la función pancreática
• las que detectan anormalidades en la estructura pancreática (ductal y parenquimatosa).
Cambios estructurales vs. cambios funcionales
El largo debate sobre si los cambios estructurales o funcionales son los mejores marcadores de PC no ha producido un consenso, y hasta el momento no se ha establecido un apropiado gold-standard diagnóstico, lo que ha dificultado la definición clara de la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas.
En años recientes, la ecoendoscopia ha emergido como la técnica ideal entre las pruebas que evalúan la estructura pancreática ya que brinda importantes ventajas sobre las otras modalidades disponibles. En primer lugar ofrece imágenes de alta calidad, a diferencia del US que brinda imágenes de baja resolución. Además la imagen del US está limitada por el gas intestinal suprayacente al órgano. La EE supera estas desventajas al colocar un transductor dentro del lumen gastroduodenal en la inmediata vecindad del páncreas (3mms). También es significativamente más segura que la PCRE, teniendo complicaciones serias en 1:2000 procedimientos.
La PCRE puede evaluar solamente al sistema ductal pancreático mientras que la EE puede evaluar tanto el parénquima como los ductos pancreáticos.3. Finalmente, esta última permite la obtención de tejido mediante punción dirigida con aguja fina, el cual ha demostrado ser tan confiable como por TAC ó biopsias quirúrgicas, con menos riesgo y mayor sensibilidad (más del 85%).
Está claro que la apariencia ultrasonográfica del páncreas normal, evaluado por ultrasonido abdominal ó endoscópico, difiere del de una glándula con PC calcificada severa, con quistes, litiasis, dilatación ductal e irregularidad ductal, por lo tanto es lógico asumir que la evolución de la apariencia ultrasonográfica desde normal hasta severamente anormal es gradual y progresiva.
Los estudios comparando la EE con otros standards de referencia para enfermedad pancreática se basan en la hipótesis de que la EE puede detectar estos cambios progresivos, y que los incrementos en las anormalidades en la EE deberían ser proporcionales a los encontrados con otros tests.
Debido a que la EE provee imágenes de mayor resolución e información tanto de los ductos como del parénquima, es también lógico asumir que puede detectar anormalidades no previamente descritas con otras pruebas. Las pruebas funcionales se tornan anormales solamente después de que se ha perdido más del 60-70% de la reserva pancreática, por lo que es razonable esperar que la EE puede detectar cambios estructurales sutiles que preceden a las anormalidades funcionales. Incluso se conoce que la PC severa puede ser en algunos pacientes asintomática de modo que no debe ser sorpresivo que la EE muestre anormalidades pancreáticas en individuos asintomáticos con enfermedad leve o moderada. Se ha descrito un número de criterios ecoendoscópicos para enfermedad pancreática.1, 2, 3,4. Los criterios que son específicos para la EE pueden ser divididos en 2 grupos; los parenquimatosos y los ductales.
Un análisis cuantitativo con 9 posibles criterios:
1. Focos hiperecogénicos
2. Tractos hiperecogénicos,
3. Lobularidad,
4. Dilatación ductal,
5. Irregularidad ductal,
6. Márgenes ductales hiperecogénicos,
7. Ramas laterales visibles,
8. Calcificaciones
9. Quistes
Esto sugiere que en una población de bajo a moderado riesgo de pancreatitis crónica ( probabilidad pretest < 50%) , el USE es más fidedigno cuando es ó claramente normal (<3 criterios) ó claramente anormal (>5 criterios). En otras palabras, cuando la EE es muy anormal, la PCRE y/o las pruebas funcionales tienden a ser anormales, y cuando la EE es normal ó casi normal, las otras pruebas tienden a ser normales.
Existe actualmente evidencia en la literatura que estos cambios tempranos determinados por EE se correlacionan con cambios histológicos de pancreatitis crónica y pueden predecir progresión a una enfermedad avanzada. El diagnóstico se basa actualmente en criterios cuantitativos parenquimatosos y ductales (más que cualitativos). En ausencia de criterios endosonográficos, la PC es muy poco probable y, por el contrario, en presencia de 5 ó más criterios, es altamente probable; a pesar que la PCRE y las pruebas de función pancreática sean normales. El significado diagnóstico de los pacientes con pocos criterios (3 o menos) es controversial, particularmente cuando las otras pruebas diagnósticas son normales y en estos casos existe un potencial sobre diagnóstico de pancreatitis crónica.
Otro factor a tomar en cuenta es que no todos los criterios tienen el mismo grado de importancia diagnóstica. Por ejemplo, la presencia de calcificaciones intraductales es altamente sugestiva de PC, incluso en ausencia de otros criterios. Adicionalmente, con el envejecimiento, el ducto pancreático se vuelve progresivamente más ancho con paredes ecogénicas. Un DP principal de 4 mms, puede ser normal en un individuo de 79 años, pero completamente anormal para otro de 30 años. Actualmente no existen sistemas de score aceptados que tomen en cuenta estos factores por lo que algunos autores proponen tomar un umbral de 5 ó más criterios en individuos mayores, y uno más bajo para (4 ó menos) aquellos más jóvenes. Estos criterios más que ser solamente cuantificados deben ser también correlacionados con la historia clínica del paciente y con la presencia de factores de riesgo.
Patrones de Pancreatitis Crónica
A pesar de existir actualmente abundante literatura sobre los hallazgos endosonográficos que se consideran criterios diagnósticos de pancreatitis crónica, conocemos que estos criterios se presentan de diversas formas y niveles de severidad.
No se ha descrito en la literatura hasta la fecha como estos mismos criterios se pueden agrupar en patrones diagnósticos sonográficos de pancreatitis crónica que sirvan para separar los diferentes grados y formas de pancreatopatía con la pura imagen diagnóstica del EUS y que permitan crear un consenso entre los diferentes ecoendoscopista en el momento de establecer un diagnóstico de pancreatopatía.
Por esta razón nos propusimos describir la existencia de patrones de pancreatitis crónica obtenidos a través del ultrasonido endoscópico en los pacientes que acudieron a CITÉ en un período de tiempo determinado.
En nuestro estudio evidenciamos que el diagnóstico de pancreatitis crónica por ultrasonido endoscópico se puede realizar desde temprana edad, en pacientes desde los 16 años hasta pacientes durante la octava década de la vida, observando un predominio de 3:1 en el sexo masculino, en concordancia con los reportes de la literatura mundial, tal vez en relación con una mayor exposición de este género a los factores de riesgo.
Se ha descrito un número de criterios ecoendoscópicos para enfermedad pancreática.1,2,3,4 Less y col, describieron por primera vez los hallazgos endosonográficos en pacientes con evidencia clínica y radiológica de pancreatitis crónica y caracterizarón los criterios endosonográficos que distinguen lo normal de lo anormal Wiersema y col, refinaron sus definiciones y encontraron que ocurrían frecuentemente en pacientes con pancreatogramas endoscópicos anormales y estaban ausentes en voluntarios sanos.
Criterios específicos de la EE
Los criterios que son específicos de la EE pueden ser divididos en 2 grupos; los parenquimatosos y los ductales.
Los criterios parenquimatosos incluyen:
• Una ecogenicidad reducida
• Heterogeneidad
• Pérdida de la distinción ventral/dorsal
• Atrofia
• Puntos hiperecogénico
• Focos hipoecogéncos
• Tractos hiperecogénicos
• Lobularidad
Estos deberían ser buscados en la glándula dorsal solamente, ya que el páncreas ventral hipoecogénico puede mostrar criterios como los focos hiperecogénicos y los tractos, incluso en individuos normales.
La ecogenicidad reducida y la heterogeneidad son presumiblemente causadas por edema y /o reducción en el contenido graso. La presencia de estos cambios en la glándula dorsal explicaría la pérdida de la distinción ventra/dorsal.
Los focos hiperecogénicos y los corresponden respectivamente a puntos hiperecogénicos tractos pequeños (1 a 2 mms) y a líneas hiperecogénicas delgadas dispersas en el parénquima. Cuando hay suficientes tractos, separan al parénquima en lóbulos distintivos que pueden darle a la glándula la apariencia en panal de abejas, es decir la asociación de los focos y los tractos pueden atribuir un patrón areolar en islotes.
No existen datos suficientes sobre la correlación histológica de estas características, pero se sugiere que pueden representar depósitos fibrosos gruesos ó pueden simplemente reflejar una visibilidad incrementada del tejido conectivo normal debido al edema circundante. Estos cambios son vistos frecuentemente cuando el ducto pancreático principal está obstruido por tumores, lo cual permite suponer que estos cambios reflejan una forma de patología pancreática y no simplemente hallazgos no específicos sin significado.
Criterios ductales específicos por EE
Los criterios ductales específicos por EE incluyen:
• Dilatación ductal
o >3 mm en la cabeza,
o >2 mm en el cuerpo,
o >1mm en la cola
• Márgenes del ducto principal (dp) hiperecogénicos y
• Ramas laterales visibles.
Normalmente las paredes de los ductos no son visibles; si se tornan visibles, pueden ser considerados hiperecogénicos. No está claro si la incrementada ecogenicidad de las paredes ductales es debida a una ecogenicidad reducida del parénquima circundante o son cambios estructurales propiamente en la pared o a una combinación de los dos factores. Presumiblemente la irregularidad ductal corresponde a la misma irregularidad vista por PCRE y las ramas laterales visibles corresponden a ramas secundarias dilatadas del ducto pancreático principal.
En el campo de las imágenes diagnósticas en medicina siempre se definen criterios para poder evitar las variaciones entre los diferentes observadores en el momento de establecer un diagnóstico. Los criterios de Cambridge en pancreatitis crónica fueron creados en PCRE con este fin.
Hallazgos endosonográficos de los pacientes, con criterios de pancreatitis crónica en patrones
No existen reportes previos que clasifiquen los hallazgos endosonográficos de los pacientes con criterios de pancreatitis crónica en patrones, que puedan ser correlacionados con la etiología, evolución y posterior pronóstico del paciente.
En nuestro trabajo evidenciamos que el 84% de los pacientes a los cuales se les realiza un diagnóstico ecoendoscópico de PC tienen un patrón no tumoral y solamente un 15% un patrón tumoral, donde se evidencia la lesión de ocupación de espacio obstruyendo el conducto de Wirsung y produciendo cambios de pancreatitis crónica ascendente retrógrada.
Dentro de los patrones no tumorales fue más frecuente el tipo areolar en islotes, leve y moderado, representando el 68% de los casos, los cuales en su mayoría no presentaban un diagnóstico previo de pancreatopatía y fueron detectados por la EE; debido probablemente a la posibilidad de obtener imágenes de mayor resolución en momentos más tempranos de la enfermedad pancreática.
Criterio de evidencia de calcificaciones ductales y/o parenquimatosas
Sólo un 21% de los casos presentó evidencia de calcificaciones ductales y/o parenquimatosas. Este criterio por sí solo tiene mucha importancia en el diagnóstico de PC y ha sido hasta el presente uno de los criterios diagnósticos más utilizados para la PC, sin embargo esta sólo presente en 1 de cada 5 pacientes con PC y más aún sólo la mitad presentan cálculos en el conducto de Wirsung. Es importante señalar que para tener estos criterios el grado de pancreatitis crónica tiende a ser severo como lo observamos en el 80% de los pacientes con pancreatitis crónica calcificada ductal (tipoB).
La EE y el descarte ó clasificación de tumores
En cuanto a las indicaciones el 80% de los pacientes fueron referidos por una patología pancreático - biliar previa y un 17% por sospecha de neoplasia. En los pacientes referidos para descarte ó clasificación de tumores a sólo un 32% se les confirmó un patrón tumoral, es decir, 1 de cada 3 pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas por otro método diagnóstico fue un verdadero positivo con la ecoendoscopia, y el 69% presentaron patrones areolares ó calcificados de PC sin cáncer.
De los pacientes referidos por episodios de pancreatitis aguda sin etiología conocida, pancreatitis aguda recurrente, sospecha ó antecedente conocido de pancreatitis crónica, el 11% presentaron una evidencia tumoral a la EE.
En ningún paciente referido por hiperamilasemia ó cifras de lipasa elevada se diagnosticó neoplasia pancreática. De los pacientes con clínica de síndrome ictero obstructivo sólo un 18% presentó un hallazgo de cáncer. Por el contrario, de los pacientes con estudios de imágenes previos que planteaban neoplasia bilio-pancreática al 69% de ellos se les diagnosticó una PC areolar ó calcificada con la EE.
De los pacientes referidos con patología pancreática benigna el 72% presentaron un patrón areolar en islotes, de los cuales el 63% era leve ó moderado y el 19% un patrón calcificado. En todos los casos con pancreatopatía calcificada se encontró una evidencia de afectación moderada a severa de la glándula.
Uso de los patrones de pancreatitis crónica para clasificación de los pacientes
Por último, creemos que la clasificación de los pacientes utilizando los patrones de pancreatitis crónica permite separar los diferentes grados y formas de pancreatopatía, con la imagen diagnóstica de la EE, y permitiría crear un consenso entre los diferentes ecoendoscopistas en el momento de establecer un diagnóstico de pancreatopatía.
Clasificación con fotos y detalles:
A.- Tumorales:
1.- Pancreatitis crónica tumoral A (PCTA):
• Masa tumoral presente en la cabeza del páncreas.
• Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global leve sin patrón areolar,
• Lobular por bordes irregulares,
• Puntos ecogénicos milimétricos dispersos con o sin sombra posterior,
• Wirsung dilatado arrosareado con o sin ramas secundarias dilatadas,
• Hipotrofia glandular de leve a severa dependiendo del parénquima observado alrededor del conducto principal hasta sólo observar el ducto de wirsung dilatado sin parénquima alrededor
2.- Pancreatitis crónica tumoral B (PCTB):
• Parénquima normal en la cabeza del páncreas
• Masa tumoral presenta de istmo, cuerpo o cola, con dilatación del wirsung por detrás de la lesión y los cambios descritos en PTCA en el parénquima.
3.- Pancreatitis pseudotumoral (PCPT):
• Wirsung irregular ó dificilmente visible en la cabeza y dilatado en el cuerpo;
• A nivel de la cabeza puntos ecogénicos, tractos y patrón areolar severo.
• No se evidencia imagen de tu como tal, con aumento de volumen de la cabeza pancreática.
• Vía biliar principal normal ó con estenosis en porción pancreática.
•
B.- No tumorales:
Areolares (en islotes):
1.- Pancreatitis crónica areolar en islotes leve (PCAL):
• Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global leve,
• Wirsung de paredes ecogénicas, regular no dilatado,
• Parénquima areolar leve o parénquima sin lobularidad,
• Focos hipoecogénicos grandes (tractos ecogénicos lineales finos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas de variables tamaños) sin hipotrofia de la glándula,
• Puntos ecogénicos dispersos pequeños sin sombra.
2.-Pancreatitis crónica areolar en islotes moderada (PCAM):
• Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global moderada,
• Wirsung de paredes ecogénicas, irregular no dilatado difícilmente visualizado,
• Parénquima areolar moderado y parénquima con lobularidad leve,
• Focos hipoecogénicos medianos (tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas de menor tamaño)con o sin hipotrofia de la glándula,
• Puntos ecogénicos dispersos pequeños con o sin sombra
3.-Pancreatitis crónica areolar en islotes severa (PCAS):
• Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global severa,
• Wirsung de paredes ecogénicas, irregular no dilatado difícilmente visualizado,
• Parénquima areolar severo
• Parénquima con lobularidad marcada,
• Focos hipoecogénicos medianos (tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas pequeñas en forma de islotes) con hipotrofia de la glándula
• Abundantes puntos ecogénicos dispersos pequeños sin sombra.
Calcificadas:
1.- Pancreatitis crónica calcificada A (PCCA):
• Parénquima pancreático heterogéneo con hiperecogenicidad global moderada,
• Wirsung dilatado en forma segmentaria ó total con paredes ecogénicas,
• Tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas de variables tamaños,
• Parénquima lobular,
• Puntos ecogénicos dispersos con sombra posterior, con hipotrofia de la glándula, con ramas secundarias dilatadas, sin cálculos en el wirsung.
• Vía biliar principal normal ó con estenosis en porción pancreática.
2.- Pancreatitis crónica calcificada B (PCCB):
• Wirsung dilatado,
• Parénquima lobular,
• Puntos ecogénicos en parénquima grandes con sombra posterior,
• Hipotrofia de la glándula.
• Cálculos en el wirsung,
• Ramas secundarias dilatadas.
• Vía biliar principal normal ó con estenosis en porción pancreática.
La esteatosis pancreática y sus imágenes
El reemplazo graso del páncreas, la lipomatosis o la esteatosis pancreática es la patología más frecuente hallada en el páncreas de los adultos. Al examinar esta patología, este reemplazo de grasa es frecuentemente distribuido de manera irregular a lo largo del páncreas. Algunos estudios previos han notado que el aspecto ventral de la cabeza y el proceso uncinado del páncreas pueden ocasionalmente tener una baja ecogenicidad al ultrasonido abdominal (US) y una alta atenuación en la tomografía computarizada (TAC) que en el resto del parénquima pancreático. Esto ha sido atribuido a las diferencias histológicas entre la embriología dorsal (aspecto anterior de la cabeza del páncreas del adulto) y el páncreas ventral (aspecto posterior de la cabeza y proceso uncinado). Sin embargo, para nuestro conocimiento el escaso o la limitada distribución de la región peribiliar y la de las características del reemplazo de grasa sobre el cuerpo y la cola del páncreas no han sido estudiadas en profundidad a través de las imágenes.
La imagen del páncreas por ultrasonido puede ocasionalmente revelar una diferencia en la ecogenicidad del aspecto embriológico ventral y del dorsal de la cabeza del páncreas. En estudios previos, se ha especulado que esta variante normal puede ser debido a la irregular disposición de grasa en diferentes partes de la glándula.
El reemplazo graso del páncreas se conoce que ocurre bajo ciertas condiciones pero esta patogénesis no está bien establecida. El diagnóstico requiere la demostración del reemplazo graso y a pesar del desarrollo reciente de imágenes diagnósticas, es difícil distinguir de otras anormalidades, sin embargo Rosseel y col., demostraron que la TAC y la resonancia magnética (RMN) eran superiores que el US para el diagnóstico.
Sensibilidad de La Ecoendoscopia (EE)
La Ecoendoscopia (EE), es el método imagenológico más sensible para la detección de anormalidades pancreáticas.
El páncreas es un órgano retroperitoneal de difícil evaluación por métodos de imágenes externos, la ecoendoscopia logra evaluar esta glándula en forma detallada desde el duodeno y el estómago sin interferencia de órganos, ni de aire, lo cual permite que sea utilizada como método diagnóstico en las patologías pancreáticas.(4)
Honda y col., en 1993 sugieren la utilidad de la ecoendoscopia para confirmar la sospecha por TAC del reemplazo graso del páncreas.(5) El diagnóstico final debe ser hecho por demostración microscópica del reemplazo de los islotes de Langerhans por grasa.
Patrones sonográficos de EE de Esteatosis Pancreática
En vista que pocos casos de reemplazo graso del páncreas han sido documentados, pero sin embargo es un proceso hallado frecuentemente en el adulto y por su dificultad de ser distinguido de otras anormalidades e incluso del cáncer de páncreas por TAC y RNM, nuestro objetivo es evaluar por ecoendoscopia los patrones sonográficos de la glándula pancreática y establecer un diagnóstico de Esteatosis Pancreática. Además de describir los diferentes patrones sonográficos por EE del reemplazo graso del páncreas, describir su topografía (ubicación anatómica pancreática) y comparar los hallazgos del páncreas en los exámenes de imágenes convencionales (Ecosonograma Abdominal, Tomografía Computarizada y/o Resonancia Magnética) y los hallazgos de la EE en relación a la presencia de la esteatosis.
La embriología del páncreas
La embriología del páncreas consiste en un brote dorsal y un brote ventral. El brote dorsal proviene como un divertículo del aspecto dorsal del duodeno; el brote ventral se origina como un divertículo común con el conducto biliar primitivo.
En la 6ta semana de gestación, el brote ventral rota 270° para tenderse postero-inferior al brote dorsal. La fusión de estos dos brotes forma el páncreas completo. Del brote cefálico se desarrollan el aspecto cefálico de la cabeza, cuello, cuerpo y cola, mientras que el aspecto caudal de la cabeza y el proceso uncinado (extensión medial de la cabeza la cual descansa a la arteria y la vena mesentérica superior) originan del brote ventral.
Normalmente, los dos compuestos embriológicos del páncreas se fusionan, como se muestra en estudios anatómicos, pero en el 10 % de las personas ellos quedan separados, para formar una variante conocida como páncreas divisum.
El diagnóstico de esteatosis pancreática puede estar ligado a la técnica utilizada
Existen trabajos que demuestran que el 24% de la población general presenta diferencias en la TAC en la distribución de grasa de la cabeza del páncreas, logrando observar una clara diferenciación entre el páncreas ventral y el páncreas dorsal. Estos cambios se detectan en menor grado (hasta un 12%) cuando se utilizan tomografías sin contraste endovenoso lo cual sugiere que el diagnóstico de esteatosis pancreática puede estar ligado a la técnica utilizada (2).
La ecografía abdominal logra evaluar la presencia de infiltración en el páncreas y la ubica fundamentalmente en la cabeza.
Proceso de envejecimiento del páncreas
El páncreas va a un continuo proceso de envejecimiento, las principales alteraciones son atrofia, infiltración grasa y fibrosis. Glaser y col., demostraron ecográficamente que con la edad avanzada hay un aumento de la ecogenicidad del páncreas comenzando desde la 4ta.década, en muchos pacientes sobre los 50 años y en todos los pacientes mayores de 80 años. Igualmente demostraron que el conducto pancreático principal aumenta con la edad sin exceder los 3 mm.
El reemplazo graso en el páncreas
El reemplazo graso en el páncreas es generalmente un proceso difuso ocurriendo uniformemente en todas partes de la glándula. Jacobs y col., reportaron siete casos de escaso (o limitado) reemplazo graso en la cabeza del páncreas, la cual en varios casos simulaba (o parecía) una masa pancreática. Estas pseudomasas fueron previamente reportadas en pacientes con páncreas divisum. También descubrieron los hallazgos típicos TAC y US de esta grasa escasa y limitada en 7 pacientes adicionales, ninguno de ellos con historia documentada de enfermedad pancreática ni de masa.
En nuestro trabajo se evaluaron 1764 historias de ecoendoscopia, de las cuales sólo 45 reportaron cambios pancreáticos relacionados con la ecogenicidad y por ende con la infiltración difusa del páncreas representando el 2,6% de los pacientes. Esta diferencia tan importante con la incidencia reportada previamente radica en que no existen trabajos previos de la esteatosis pancreática y la ecoendoscopia en forma extensa, la ecoendoscopia es un instrumento que se utiliza con fines de diagnóstico tumoral y es recientemente que el páncreas ha comenzado a ser evaluado en forma diferente, es decir en nuestro trabajo los cambios de ecogenicidad pancreática adquieren cada vez más importancia con el transcurso del tiempo, por lo cual se deberán realizar trabajos prospectivos que evalúen en forma rigurosa la verdadera incidencia de la esteatosis en pacientes que sean sometidos a una ecoendoscopia por diferentes razones.
Valores de ganancia y contraste en la ecoendoscopia
Es importante señalar que el estudio del páncreas por ecoendoscopia debe mantener los valores de ganancia y contraste en 7 y 3 respectivamente para lograr una evaluación del parénquima que se acerque a la realidad. El US y la TAC son métodos que requieren de cambios de los parámetros de las imágenes dependiendo de la constitución de cada paciente, problema que no se presenta con la ecoendoscopia. Hasta la fecha sólo existen trabajos que demuestran cambios fundamentalmente a nivel de la cabeza del páncreas, nosotros evaluamos los cambios en forma topográfica y logramos evidenciar que el istmo, el cuerpo y la cola presentan mayores alteraciones.
Los patrones de comportamiento y de severidad de esteatosis pancreática fueron descritos de la siguiente manera:
1.- Patrón difuso: la ecogenicidad de la glándula pancreática está aumentada en forma homogénea en diferentes grados dependiendo de la variación de los criterios:
• Leve: cuando hay aumento de la ecogenicidad con regularidad en los bordes de la glándula, tamaño conservado, buena visualización del conducto de wirsung en todo su trayecto y buena visualización de los vasos peri pancreáticos.
• Moderado: cuando hay mayor aumento de la ecogenicidad, aún se puede definir los bordes y precisar bien el tamaño de la glándula, regular visualización del conducto de wirsung y de los vasos peri pancreáticos.
• Severa: cuando hay ecogenicidad muy aumentada que dificulta la ubicación de la glándula, pérdida de los bordes posteriores y dificultad en la determinación del tamaño, ausencia de la visualización del conducto de wirsung y de los vasos peri pancreáticos.
2.- Patrón heterogéneo: la ecogenicidad de la glándula pancreática está aumentada en forma heterogénea en diferentes patrones dependiendo de la variación de los criterios:
• Parches: se observan áreas redondeadas hiperecogénicas de bordes irregulares alternadas con otras áreas redondeadas hipoecogénicas irregulares intercaladas que producen una imagen “geográfica”, bordes irregulares de la glándula, tamaño conservado, parcial visualización del conducto de wirsung y de los vasos peripancreáticos.
• Moteado: se observan áreas redondeadas hiperecogénicas de bordes regulares que producen una imagen “en moteado algodonoso”, bordes irregulares de la glándula, tamaño no evaluable, mala visualización del conducto de wirsung y de los vasos peripancreáticos.
Los diferentes patrones fueron descritos desde el punto de vista topográfico ubicándose según la anatomía de la glándula pancreática en: proceso uncinado, cabeza, istmo, cuerpo y cola. Los patrones sonográficos fueros evaluados por separados dependiendo de su distribución en la glándula.
En más del 95% de nuestros pacientes el cuerpo y la cola eran el lugar de asiento de la infiltración grasa difusa, de estos pacientes aproximadamente el 60% presentaba cambios de tipo leve y su edad promedio era de 54 años. Esto demuestra que los cambios de la ecogenicidad del páncreas interpretados como esteatosis son frecuentes a edades más tempranas que las mostradas en la literatura y que su distribución en más compleja que solamente la cabeza del páncreas debido a la embriología del mismo, ya que nosotros sólo encontramos cambios en la cabeza en menos de la mitad de los pacientes (42%) y existen combinaciones diversas de esteatosis pancreática desde el punto de vista topográfico. Además nosotros evidenciamos cambios de toda la glándula pancreática en un 43% de los pacientes.
El diagnóstico de esteatosis requiere de la demostración del reemplazo graso del páncreas por algún método de imágenes, la ecoendoscopia pareciera ser un herramienta útil en el estudio de la ecogenicidad pancreática, sobretodo si sabemos que el transductor de ecografía se encuentra a 3,5 mm de la glándula con frecuencias de 7 y 12 MHerz logrando evaluar la misma en cientos de cortes oblicuos, trasversales y longitudinales desde el duodeno y el estómago, a diferencia de las otras técnicas que dependen de la cantidad de tejido graso y no graso que se ubica por delante del páncreas al igual que de la respiración del paciente y del aire que se ubica también por delante de la glándula. Es nuestros pacientes ninguno tenía diagnóstico previo de infiltración grasa por otros métodos de imágenes convencionales.
Conclusión
La ecoendoscopia permite evaluar en forma rigurosa los cambios de ecogenicidad del páncreas al igual que la topografía de este, siendo más compleja de lo antes expuesto en la literatura requiriendo de trabajos prospectivos que enfoquen el tema de la esteatosis pancreática y la ecoendoscopia.
Bibliografía:
Sosa Valencia L, Bethelmy A, Wever W y col. Nuevos Patrones Sonográficos de Interpretación de Pancreatitis Crónica por Ecoendoscopia Pancreática. GEN 2007;61(3):179-284. http://www.sovegastro.com
Sosa Valencia L, Wever W, Delgado F y col. Patrones sonográficos y ubicación topográfica de la esteatosis pancreática por ecoendoscopia. GEN 2006;60(2):105-110. http://www.sovegastro.com
